Patientoplysninger til ewimed Denmark A/S

Navn: Adresse:
Postnr. og by: Tlf.nr:
Afdeling og Hospital: CPR nummer (valgfrit):
Dato for anlæggelse af pleura kateter: Dato for anlæggelse af ascites kateter:
Dato for udskrivelse af patient:

Drænagehistorik

Dato (ml): Dato (ml):

Ved drænanlæggelse (ml):

Hjemmepleje/Hospice ønsker undervisning og kontakter derfor ewimed Denmark
JaNej
Kontaktdata hjemmepleje/Hospice:
Yderligere Oplysninger:
Sygeplejerske/læge: Telefon Sygeplejerske/læge:
Dato:
Jeg har læst webbpolicy og accepterer denne*
Bitte lasse dieses Feld leer.

Δ