Patientoplysninger til ewimed Denmark A/S

Navn:*
Adresse:* Postnr. og by:*
Tlf.nr:* Afdeling og Hospital:*
Dato for anlæggelse af pleura kateter: Dato for anlæggelse af ascites kateter:
Dato for udskrivelse af patient:*

Drænagehistorik

Dato (ml):* Dato (ml):*
Ved drænanlæggelse (ml):*

Hjemmepleje/Hospice ønsker undervisning og kontakter derfor ewimed Denmark
JaNej
Kontaktdata hjemmepleje/Hospice:
Yderligere Oplysninger:
Sygeplejerske/læge:* Telefon Sygeplejerske/læge:*
Dato:*
Jeg har læst webbpolicy og accepterer denne*
Bitte lasse dieses Feld leer.